Penipuan perawatan kesehatan

Penipuan perawatan kesehatan mencakup pemasaran "minyak ular", penipuan asuransi kesehatan, penipuan obat, dan penipuan medis. Penipuan asuransi kesehatan terjadi ketika perusahaan atau individu menipu perusahaan asuransi atau program perawatan kesehatan pemerintah, seperti Medicare (Amerika Serikat) atau program negara bagian yang setara. Cara melakukannya bervariasi, dan orang yang terlibat dalam penipuan selalu mencari cara baru untuk menghindari hukum. Kerugian akibat penipuan dapat diperoleh dengan menggunakan False Claims Act, yang paling umum berdasarkan ketentuan qui tam yang memberi penghargaan kepada individu karena menjadi "whistleblower", atau relator (law).^[1]

FBI memperkirakan bahwa Penipuan Perawatan Kesehatan merugikan pembayar pajak Amerika sebesar $80 miliar per tahun.^[2] Dari jumlah ini, $2,5 miliar diperoleh melalui kasus False Claims Act pada tahun anggaran 2010. Sebagian besar kasus ini diajukan berdasarkan ketentuan qui tam.

Selama tahun anggaran 2010, whistleblower dibayar total $307.620.401,00 untuk peran mereka dalam mengajukan kasus ke pengadilan.^[3]

Berdasarkan hukum federal, penipuan layanan kesehatan di Amerika Serikat didefinisikan, dan dibuat ilegal, terutama oleh undang-undang penipuan layanan kesehatan di negara bagian 18 U.S.C. § 1347^[4]

(a) Siapa pun yang dengan sengaja melaksanakan, atau mencoba melaksanakan, suatu skema atau tipu daya—

(1) untuk menipu lembaga keuangan; atau

(2) untuk memperoleh, dengan cara kepura-puraan, pernyataan, atau janji palsu atau penipuan, sejumlah uang atau properti yang dimiliki oleh, atau di bawah pengawasan atau kendali, program manfaat perawatan kesehatan apa pun, sehubungan dengan pengiriman atau pembayaran untuk manfaat, barang, atau layanan perawatan kesehatan, akan didenda berdasarkan judul ini atau dipenjara tidak lebih dari 10 tahun, atau keduanya. Jika pelanggaran tersebut mengakibatkan cedera tubuh yang serius (sebagaimana didefinisikan dalam bagian 1365 dari judul ini), orang tersebut akan didenda berdasarkan judul ini atau dipenjara tidak lebih dari 20 tahun, atau keduanya; dan jika pelanggaran tersebut mengakibatkan kematian, orang tersebut akan didenda berdasarkan judul ini, atau dipenjara selama beberapa tahun atau seumur hidup, atau keduanya.

(b) Sehubungan dengan pelanggaran bagian ini, seseorang tidak perlu memiliki pengetahuan aktual tentang bagian ini atau niat khusus untuk melakukan pelanggaran bagian ini.

Ada beberapa skema berbeda^[5] yang digunakan untuk menipu Sistem perawatan kesehatan.

• Penagihan untuk layanan yang tidak diberikan
• Pengodean ulang layanan
• Pengodean ulang item
• Klaim duplikat
• Pemisahan
• Layanan yang berlebihan
• Layanan yang tidak perlu
• Suap balik
• Entri yang disalin dan ditempel ke dalam catatan medis^[6]

Sering dilakukan sebagai cara menagih Medicare untuk hal-hal yang tidak pernah terjadi. Hal ini dapat melibatkan pemalsuan tanda tangan dari mereka yang terdaftar di Medicare, dan penggunaan suap atau "kickbacks" untuk menyuap profesional medis.^[5]

Penagihan program Medicare untuk layanan yang lebih mahal daripada prosedur sebenarnya yang dilakukan.^[5] Ini adalah bentuk penipuan penagihan di mana penyedia layanan kesehatan mengirimkan kode penagihan palsu untuk mendapatkan penggantian yang lebih tinggi dengan mengorbankan program seperti Medicare, Medicaid, dan TRICARE.^[7]

Mirip dengan upcoding layanan, tetapi melibatkan penggunaan peralatan medis. Contohnya adalah menagih Medicare untuk kursi roda bertenaga listrik sementara pasien hanya diberi kursi roda manual.^[5]

Dalam kasus ini penyedia tidak mengajukan tagihan yang sama persis, tetapi mengubah sebagian kecil seperti tanggal untuk menagih Medicare dua kali untuk layanan yang sama yang diberikan. Daripada satu klaim diajukan dua kali, layanan yang sama ditagih dua kali dalam upaya untuk dibayar dua kali.^[5]

Tagihan untuk layanan tertentu diajukan secara bertahap, yang tampaknya bertahap dari waktu ke waktu. Layanan ini biasanya lebih murah jika digabungkan, tetapi dengan memanipulasi klaim, biaya yang lebih tinggi ditagihkan ke Medicare yang mengakibatkan pembayaran yang lebih tinggi kepada pihak yang melakukan penipuan.^[5]

Terjadi ketika Medicare ditagih untuk sesuatu yang lebih besar daripada tingkat perawatan yang sebenarnya diperlukan. Ini dapat mencakup peralatan dan layanan terkait medis.^[5]

Tidak seperti layanan yang berlebihan, skema penipuan ini terjadi ketika klaim diajukan untuk perawatan yang sama sekali tidak berlaku untuk kondisi pasien, seperti ekokardiogram yang ditagihkan untuk pasien dengan pergelangan kaki terkilir.^[5]

Suap adalah hadiah seperti uang tunai, perhiasan, liburan gratis, retret yang disponsori perusahaan, atau hadiah mewah lainnya yang digunakan untuk menarik profesional medis agar menggunakan layanan medis tertentu. Ini bisa berupa suap tunai kecil untuk penggunaan MRI saat tidak diperlukan, atau retret mewah dokter/pasien yang didanai oleh perusahaan farmasi untuk menarik resep dan penggunaan obat tertentu.^[5] Bentuk pembayaran lain yang bisa menjadi suap ilegal termasuk posisi pembicara berbayar di acara, kontrak konsultasi, dan hibah penelitian.^[8]

Orang yang terlibat dalam jenis penipuan ini juga tunduk pada undang-undang Anti-Suap federal.

Dalam kasus Amerika Serikat ex rel. Donigian v. St. Jude Medical, Inc., No. 06-CA-11166-DPW (D. Mass.) St. Jude Medical, Inc. setuju untuk membayar $16 juta untuk meredakan tuduhan pembayaran suap kepada dokter. Pelapor dapat memberikan informasi orang dalam yang terperinci mengenai sifat suap, yang berkisar dari hiburan hingga tiket acara olahraga dan hadiah lainnya. Pelapor dalam kasus ini diberi hadiah $2,64 juta.^{[butuh rujukan]}

Kasus United States et al., ex rel. Jim Conrad dan Constance Conrad v. Forest Pharmaceuticals, Inc, et al., No. 02-cv-11738-NG (D. Mass.) melibatkan produsen obat yang menjual obat, Levothroid, yang belum pernah disetujui oleh FDA. Tuduhan ini diselesaikan dengan ganti rugi sebesar $42,5 juta karena banyaknya whistleblower yang memberikan informasi terperinci tentang dugaan penipuan tersebut. Hadiah kolektif untuk pelapor dalam kasus ini lebih dari $14,6 juta.^{[butuh rujukan][9]}

Entri yang disalin dan ditempel ke dalam Catatan Medis Elektronik dapat merupakan penipuan. Seorang dokter spesialis paru-paru dari Departemen Urusan Veteran AS, Administrasi Kesehatan Veteran di fasilitas Montgomery, Alabama menyalin dan menempelkan data yang dimasukkan oleh dokter lain ke dalam catatan medis elektronik yang ditandatanganinya. Kantor Inspektur Medis VA melaporkan temuan ini ke Kongres pada tahun 2013.

Dalam kasus Amerika Serikat ex rel. Brown v. Celgene Corp., CV10-3165, perusahaan obat Celgene setuju untuk membayar $280 juta pada malam persidangan.^[10] Penyelesaian tersebut menyelesaikan tuduhan bahwa perusahaan tersebut memasarkan dan menjual obat kanker Thalomid dan Revlimid untuk penggunaan yang tidak disetujui FDA.^[11]

Dalam kasus AS v. Javaid Perwaiz, mantan dokter kandungan dan ginekologi Perwaiz, seorang ginekolog dari Pakistan dan Virginia, melakukan operasi yang tidak perlu pada wanita. Ia didakwa dengan 26 tuduhan penipuan perawatan kesehatan, 33 tuduhan pernyataan palsu terkait masalah perawatan kesehatan, 3 tuduhan pencurian identitas yang diperparah, dan 1 tuduhan perampasan kriminal-penipuan perawatan kesehatan.^[12] Ia menghadapi hukuman maksimal 539 tahun (6.648 bulan) jika terbukti bersalah atas semua tuduhan. ^[13] Juri memutuskan dia bersalah atas 23 tuduhan penipuan perawatan kesehatan dan 30 tuduhan pernyataan palsu terkait masalah perawatan kesehatan.^[14] Ia menghadapi hukuman 475 tahun. Itu akan memberinya hukuman 10 tahun untuk 13 tuduhan penipuan perawatan kesehatan dan 20 tahun untuk 10 tuduhan lainnya karena 10 tuduhan lainnya mengakibatkan cedera tubuh yang serius, dan 5 tahun untuk pernyataan palsu yang terkait dengan masalah perawatan kesehatan. Ketika jaksa menuntut 50 tahun penjara, mereka kembali dengan 9 tahun tambahan.^[15] Menurut Biro Penjara Federal, Perwaiz saat ini ditahan di Kamp FCI Cumberland dan tanggal pembebasannya adalah 16 Februari 2070.

Ada banyak cara untuk melaporkan kasus penipuan. Jika pasien atau penyedia layanan kesehatan yakin bahwa mereka telah menyaksikan Penipuan Layanan Kesehatan, mereka dianjurkan untuk menghubungi FBI melalui kantor setempat, telepon, atau formulir informasi daring.

Namun, jika mereka ingin memastikan pemerintah secara aktif menyelidiki dugaan penipuan tersebut, mereka dianjurkan untuk menghubungi penasihat hukum dari firma hukum berpengalaman yang mengkhususkan diri dalam litigasi qui tam berdasarkan False Claims Act. Tim hukum yang baik dapat memberi tahu calon whistleblower tentang hak-hak mereka, perlindungan, dan bukti apa yang diperlukan untuk memperkuat kasus terhadap kelompok yang memimpin penipuan tersebut.

• Penipuan Medicare
• Penipuan tunjangan
• Penipuan

• Dalang Penipuan Farmasi Pantas Dihukum Penjara
• Laporan Program Pengendalian Penipuan dan Penyalahgunaan Layanan Kesehatan, Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS Diarsipkan 2014-11-29 di Wayback Machine.