|
Параноидная шизофрения
Парано́идная шизофрени́я — тип шизофрении, характеризующийся доминированием галлюцинаций и/или бреда, при этом аффективное уплощение и кататонические симптомы могут присутствовать в лёгкой форме, но не являются основными в клинической картине бредового расстройства[2]. Параноидный тип шизофрении — наиболее часто встречающийся[3]. Особенность этого типа — обязательное наличие бреда парафренного, параноидного или паранойяльного типов[3]. Характерно преобладание галлюцинаторно-параноидных клинических картин, менее выраженные дефицитарные симптомы и более позднее по сравнению с другими формами шизофрении начало[4] (обычно около 25—35 лет, но может быть и позже[5]). Поведение характеризуется враждебностью и агрессивностью[4][6], подозрительностью[4][6], напряжённостью[4][6], нетерпимостью[5], раздражительностью[5]. Термин «параноида́льная шизофрени́я» встречается главным образом в художественной литературе и употребляется непрофессионалами. В утверждённом Минздравом России переводе на русский язык Международной классификации болезней данная форма шизофрении называется «параноидной», как и в подавляющем большинстве психиатрических справочников и руководств. Основная информацияПараноидная шизофрения проявляется в основном через нарушение процессов мышления, которое выражается, главным образом, в искажённом восприятии или параноидном поведении и мышлении[7]. Клиническая картина характеризуется относительно стабильным, обычно параноидным бредом[8]. Параноидная шизофрения чаще проявляется бредом преследования, величия, отношения, воздействия, иногда другими бредовыми идеями, например бредом ревности, эротическим или ипохондрическим бредом[5]. Бредовые установки возникают либо остро, как озарение, либо постепенно в процессе перестройки личности[3]. Слуховые галлюцинации наблюдаются чаще, чем тактильные, обонятельные и вкусовые галлюцинации[5]. Кататонические симптомы, волевые и речевые нарушения, а также расстройства эмоциональной сферы обычно слабо выражены[8]. Параноидная шизофрения может сопровождаться чрезмерной религиозностью[9]. Наблюдается снижение психической активности (снижение энергетического потенциала). У больных параноидной шизофренией с депрессивно-бредовой симптоматикой может обнаруживаться упорная суицидальная активность[5]. Иногда выделяются два типа течения параноидной шизофрении: галлюцинаторный (псевдогаллюцинаторный) и бредовый, в зависимости от преобладания в картине болезни того или иного[10]. Л. М. Елгазина (1958) и Е. Д. Соколова (1967) также выделяли данные варианты течения (то есть галлюциноза и преобладания бредовых расстройств). Л. М. Елгазина утверждала, что даже на инициальном этапе развития болезни можно определить галлюцинаторно-бредовый или бредовый вариант развития болезни. Этапы развития болезни.jpg) Параноидная шизофрения обычно проходит несколько этапов, при этом отмечается стереотип развития болезни: инициальный, паранойяльный (этап бреда, не сопровождающегося галлюцинациями и явлениями психического автоматизма), параноидный (этап бреда с несистематизированными бредовыми идеями политематического содержания и галлюцинациями, или синдром Кандинского — Клерамбо с идеями воздействия), парафренический (парафренный) с фантастическим бредом, и завершение болезни, конечное состояние — выраженный шизофренический дефект[10]. Однако последовательная смена психопатологических синдромов при параноидной шизофрении необязательна и не всегда отмечается[11]:11. В литературе описаны быстрые случаи перехода паранойяльного синдрома в парафренический синдром, минуя параноидный и галлюцинаторно-параноидный этап; такие случаи свидетельствуют о неблагоприятном течении болезни[11]:105. Инициальный этап болезни может проявляться психопатоподобными расстройствами (расстройствами, имеющими сходство с расстройствами личности), деперсонализацией, навязчивостями, сенестопатиями или ипохондрией[10]. У некоторых больных в инициальном этапе наблюдаются недоверчивость, сужение круга интересов, блеклость эмоциональных реакций и ригидность[10]. При галлюцинаторном варианте параноидной шизофрении на инициальном этапе могут наблюдаться психопатоподобные (псевдопсихопатические) и неврозоподобные (псевдоневротические) расстройства[10]. Длительность инициального периода может быть от 10 лет и более[10]. Когда происходит манифестация болезни, обычно проявляется интерпретативный бред с различной степенью систематизации бредовых идей[10]. Систематизированный интерпретативный бред может сопровождаться гипербулией, то есть повышенной волевой активностью больных: больные с бредом изобретательства или реформаторства обращаются во всевозможные инстанции с целью немедленной реализации их идей, больные бредом преследования стремятся обнаружить своих врагов, больные бредом ревности делают всё возможное для разоблачения своих мнимых соперников и т. п.[10] Иногда психозы, которые характеризуются высокой степенью систематизации монотематического бреда, затягиваются на изрядно долгое время, для этих случаев выделяется особый подтип параноидной шизофрении — паранойяльная шизофрения[10]. Паранойяльная шизофрения в адаптированной для использования в Российской Федерации носит код F22.82 и относится к группе бредовых расстройств. Затем паранойяльный этап может смениться синдромом Кандинского — Клерамбо, которому могут предшествовать возникающие психические автоматизмы, тревожно-боязливое возбуждение, чувство страха и надвигающейся опасности[10]. Формироваться этот синдром может по-разному: иногда возникают бредовые расстройства с одним или двумя видами психических автоматизмов, а иногда, помимо бреда воздействия и преследования, развиваются идеаторные или другие виды психических автоматизмов с постепенным расширением их круга и образованием полного синдрома овладения[10]. Затем следует этап парафрении (парафренического синдрома). Возникновение признаков парафрении в клинической картине синдрома Кандинского — Клерамбо происходит постепенно[10]. Идеи воздействия при этом могут меняться с вредоносных на «доброжелательные», происходит повышение фона настроения. Впоследствии возникает бред величия фантастического и абсурдного содержания (больной, к примеру, может верить, что на него возложена особая миссия, что он влияет на судьбы всех людей и даже Вселенной и т. п.)[10]. В рубрику «параноидная шизофрения» Международной классификации болезней 10-пересмотра (F20.0) включается парафренная шизофрения, не имеющая нозологической самостоятельности, а считающаяся разновидностью (этапом) параноидной шизофрении. Последняя стадия — шизофренический дефект (дефектное состояние), или конечное состояние. При ней может наблюдаться шизофазия (явление, когда речь грамматически построена правильно, но лишена какого бы то ни было смысла и содержания)[10]. Поведение больных с шизофазией обычно упорядочено, внешне правильно[10]. В конечных состояниях при параноидной шизофрении диагноз изменяется на остаточную шизофрению (F20.5). Западные исследователи о клинике шизофренииКарл Клейст (1947) выделял следующие формы параноидной шизофрении: типичные, атипичные, экстенсивные и комбинированные[11]:14. При атипичных и комбинированных формах чаще всего наблюдалось ремиттирующее течение[11]:14. Гохе Альфред[англ.] (1934) считал отличительным признаком параноидной шизофрении изменения личности, которые предшествуют бредовым переживаниям[11]:14. По его мнению, для параноидной шизофрении менее характерна систематизация бреда, характерно довольно острое его развитие, и по мере прогрессирования болезни бред становится всё более бессвязным и фантастическим[11]:14. Карл Леонгард (1957) делил эндогенные психозы на множество форм, при этом параноидные психозы он относил к систематизированной шизофрении, а формы парафрении, которые выделял Эмиль Крепелин,— к параноидной шизофрении[11]:14. Г. Бенедетти (1962) указывал характерный для параноидной шизофрении синдром — галлюцинаторно-параноидный синдром[11]:16. По его исследованиям, начало болезни может быть острым или медленным, а течение — непрерывным либо волнообразным[11]:16. Бенедетти относил к параноидной шизофрении все известные формы парафрении[11]:16. Онейроидные состоянияПри параноидной шизофрении также может наблюдаться онейроидный синдром. Т. А. Климушевой (1965) были описаны особенности онейроидных состояний при параноидной шизофрении с синдромом Кандинского — Клерамбо[11]:9. У наблюдаемых ею больных онейроидные состояния были в виде «ориентированного» онейроида, были непродолжительны по времени, характеризовались чувством «сделанности», а их развитие происходило на фоне переходящей галлюцинаторно-бредовой спутанности или кататонической симптоматики[11]:9. При начале заболевания протекание онейроидных состояний происходило в рамках зрительных псевдогаллюцинаций, они были кратковременными, неразвёрнутыми и аффективно (эмоционально) насыщенными[11]:10. Онейроидные состояния в стадии выраженного процесса имеют сложную структуру с истинными галлюцинациями, бредом особого значения или бредом инсценировки, а также ложными узнаваниями. Онейроидные и близкие к ним переживания при параноидной шизофрении также описаны такими авторами, как В. Н. Фаворина (1959), М. П. Подобед (1969), Г. Н. Шумский (1974), С. М. Лифшиц (1965)[11]:10. Вильгельм Майер-Гросс описывал больного параноидной шизофренией с онейроидным расстройством с переживанием Конца света[11]:13. В данном случае психоз постоянно редуцировался, и на первый план выступал депрессивно-параноидный синдром, который состоял из бредового восприятия в виде бреда греховности (характерный для депрессивных состояний) и бреда преследования[11]:13. Этим клиническим примером Майер-Гросс подчёркивал трудность деления параноидной шизофрении на клинические формы, обосновывая это существованием переходных форм и многоликостью её психопатологических проявлений[11]:13. Аффективные расстройстваПри параноидной шизофрении также встречаются аффективные расстройства (расстройства настроения): гипомания, мания, стёртые депрессии, угрюмо-злобное настроение и аффективные колебания[11]:9. Повышенное настроение обыкновенно предшествует наступлению парафренического этапа параноидной шизофрении[11]:9. М. В. Сивановой и Е. Н. Ефремовой (1973) были описаны особенности маниакального синдрома у 30 больных параноидной шизофренией[11]:10. У 16 больных маниакальный синдром сопровождал парафренный синдром, у 8 — отмечался в начале психоза, у оставшихся 6 — возник на фоне терапии антипсихотическими препаратами (при этом был кратковременен)[11]:10. Маниакально-бредовое состояние при приступообразном течении шизофрении в российской адаптированной версии МКБ-10 включается в рубрики F30.24 «маниакально-бредовое состояние с неконгруэнтным аффекту бредом» и F31.24 «маниакально-бредовое состояние, биполярный тип, с неконгруэнтным аффекту бредом»[12]. В случае, если маниакальные симптомы чётко выражены и долговременны, более уместен диагноз шизоаффективного расстройства[12]. Мономорфный (параноидный) и галлюцинаторный типы болезниНекоторые исследователи выделяют два типа параноидной шизофрении: мономорфный (параноидный) и галлюцинаторный («галлюцинаторный эквивалент»)[11]:73. Развитие просто галлюцинаторного варианта или галлюцинаторно-параноидного типа параноидной шизофрении в некоторых случаях можно предсказать по особенностям инициального и начального этапа развития психического расстройства[11]:73. КлассификацияМКБ-9Согласно Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти 9-го пересмотра (МКБ-9), адаптированной для использования в СССР, параноидная шизофрения имела ряд клинических вариантов: 295.31 — параноидная форма (неблагоприятный вариант), 295.32 — параноидная форма (типичный вариант), 295.33 — параноидная форма (приступообразно-прогредиентное течение), 295.39 — параноидная форма с неуточнённым типом течения[13]. Отдельно выделялась 295.53 — вялотекущая параноидная (паранойяльная) шизофрения, которая являлась подтипом вялотекущей шизофрении[13]. МКБ-10Ниже представлены официальные общие критерии параноидной, гебефренической, кататонической и недифференцированной шизофрении (F20.0—F20.3)[14]. Согласно МКБ-10, для постановки диагноза должен наблюдаться хотя бы один из следующих признаков:
Либо должны наблюдаться по крайней мере два из следующих «меньших» симптомов:
При этом указанные симптомы должны отмечаться не менее месяца. Состояния, отвечающие данным критериям, но продолжающиеся менее месяца, классифицируются как острое шизофреноподобное психотическое расстройство (F23.2 с добавочным четвёртым знаком, обозначающим характер расстройства), а если они впоследствии продолжаются свыше месяца, то диагноз изменяется (перекодируется) на соответствующую форму шизофрении[14]. При развитии симптомов шизофрении вместе с выраженными симптомами других расстройств (аффективными: маниакальных или депрессивных эпизодов, эпилептическими, при других болезнях мозга, при алкогольной или наркотической интоксикации или при синдроме отмены) диагноз шизофрении не выставляется, и применяются соответствующие диагностические категории и коды. Диагноз шизофрении ставится, если случай отвечает критериям маниакального эпизода F30- или депрессивного эпизода (F32-), но вышеперечисленные общие критерии выявляются до развития расстройства настроения[14]. Симптом (i) в приведённом выше списке относится только к диагнозу «простой тип шизофрении» (F20.6), и требуется продолжительность наблюдения симптоматики врачом-психиатром не менее одного года[14]. Согласно МКБ-10, диагноз параноидной шизофрении ставится при соответствии следующим критериям:
Дифференциальный диагнозВажно исключить острые транзиторные психотические расстройства, шизоаффективное расстройство, хроническое бредовое расстройство и органическое бредовое расстройство. При острых транзиторных психотических расстройствах может присутствовать негативная и позитивная симптоматика шизофрении, но они, как правило, проходят в течение 2 недель. Немаловажно исключить факт индуцированного бреда, который может присутствовать, например, при воспитании детей в семье больных психическим заболеванием. Бред при шизофрении отличается от бреда при бредовом расстройстве своей нелепостью и вычурностью, политематичностью и фрагментарностью[5]. Варианты течения и обозначение ремиссииТечение параноидной шизофрении может быть хроническим (непрерывным) или эпизодическим (приступообразным) с частичной или полной ремиссией. Типы течения заболевания кодируются добавлением пятого знака[16]:
В адаптированном для использования в Российской Федерации варианте МКБ-10 «другое течение» обозначается кодом F20.07, а кодом F20.09 — период наблюдения менее года. А. В. Снежневский отмечал, что понятие «непрерывное течение» относительно. В сущности все формы шизофрении, в том числе и непрерывные по течению, «протекают с периодами обострений и временного затишья (ремиссии)»[17]. Наличие или отсутствие ремиссии в адаптированной версии обозначается шестым знаком кода, а при наличии ремиссии и указание её характера[18]. Обозначение типа ремиссии на примере параноидной шизофрении:
DSMВ американском Диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам 2-го издания (DSM-II) присутствовал «параноидный тип шизофрении» (код в руководстве 295.3). Выделялось 3 подтипа, в зависимости от преобладающих симптомов: hostile (враждебный), grandiose (величественный) и hallucinatory (галлюцинаторный)[19]. Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.3x) в DSM-III-R (3-е пересмотренное издание)[20]:
Диагностические критерии параноидного типа шизофрении (295.30) в DSM-IV-TR (4-е пересмотренное издание)[21]:
В следующем издании DSM-5 типы шизофрении отсутствуют[22][23]. ТерапияОстрый манифестный психоз при данном расстройстве лечится нейролептическими средствами и дезинтоксикационной терапией[24]:158. Нарастание негативных расстройств можно предотвратить малыми дозами рисперидона (до 2 мг) и других нейролептиков[24]:158. Рисперидон и флупентиксол показали эффективность при лечении больных параноидной шизофренией, в том числе при улучшении их когнитивных способностей[25]. Для поддерживающей терапии применяют антипсихотики-пролонги (галоперидол-депо, лиородин-депо), и карбонат лития при присутствии в структуре психоза аффективных нарушений[24]:158. При резистентности к нейролептическим средствам применяют монолатеральную электросудорожную терапию[24]:158. Персоналии
Известные люди, страдавшие параноидной формой шизофрении: Кевин "Эл" Арчер — английский гитарист и песенник. Парвин Баби — индийская актриса. Николай Джумагалиев — советский серийный убийца — каннибал, «Железный клык». Джон Дюпон — американский бизнесмен и филантроп, член известного рода Дюпон, осуждён за убийство третьей степени олимпийского чемпиона по вольной борьбе Дэвида Шульца в 1996 году. Теодор Качинский — также известен как Унабомбер — доктор математических наук, социальный критик, известный своей кампанией по рассылке бомб по почте. Вероника Лейк — американская актриса, удостоенная звезды на Голливудской аллее славы. Джейк Ллойд — американский актер, наиболее известен по роли Энакина Скайуокера в детстве в фильме «Звёздные войны. Эпизод I: Скрытая угроза». Алексей Викторович Макеев — более известный под псевдонимом Alextime — российский мыслитель, предприниматель, аквалангист, блогер и видеоблогер, публиковавший свои ролики на видеохостинговой платформе YouTube. Джон Форбс Нэш — американский математик, лауреат Нобелевской премии по экономике 1994 года «За анализ равновесия в теории некооперативных игр». Лайонел Элдридж — американский профессиональный футболист. Бетти Пейдж — американская фотомодель. Том Харрелл — американский джазовый музыкант (трубач) и композитор. Джеймс Филип Часс-младший — американский писатель и певец. Ричард Чейз — американский серийный убийца, «Вампир из Сакраменто». Страдал ипохондрическим бредом. Марк Дэвид Чепмен — убийца Джона Леннона, участника группы The Beatles. Диагноз Марку был поставлен доктором Даниэлем Шварцем. Эдуард Шемяков — российский серийный убийца-каннибал. Даниэль Пауль Шребер — немецкий судья, известный тем, что описал своё состояние в книге «Воспоминания невропатологического больного». Спорные или ошибочные результаты экспертиз: Андерс Беринг Брейвик — норвежский террорист, диагноз параноидной шизофрении был поставлен двумя командами назначенных судом психиатров, но после широкой критики первых отчётов, дело было пересмотрено и он был признан вменяемым. Второй психиатрической экспертизой его состояние было расценено как проявление нарциссического расстройства личности в сочетании с патологическим фантазированием (патологической ложью), которое не освобождает от уголовной ответственности. Питер Сатклифф — британский серийный убийца. Был признан «более не больным психически» и направлен из психиатрической больницы в тюрьму. См. такжеПримечания
Ссылки
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||
