Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) — терапия, целью которой является фармакологическая замена утраченной гормональной функции яичников. В терапии используются эстрогены, гестагены, в некоторых случаях андрогены.
В последние годы отмечается тенденция к раннему назначению ЗГТ (в перименопаузе) в следующих случаях:[1]
ранняя или преждевременная (38—45 лет);
длительные периоды вторичной аменореи в репродуктивном возрасте;
В постменопаузе принято выделять кратковременные и долговременные показания для ЗГТ. Показанием к применению заместительной гормональной терапии в пре- и постменопаузе являются вегетативные, вазомоторные и психические расстройства, приводящие к снижению качества жизни[2]. Также показанием являются симптомы урогенитальной атрофии[2].
Лекарственные средства с натуральными эстрогенами используются в пре- и постменопаузе, при первичной недостаточности яичников, гипогонадотропном гипогонадизме и посткастрационном синдроме[2]. Для снижения риска развития карциомы эндометрия и гиперплазии используется комбинация натуральных эстрогенов с прогестогенами[2]. При этом прогестогены добавляются с целью защиты эндометрия от пролиферативного действия эстрогенов[2]. После удаления матки (гистерэктомии) показано использование чистых эстрогенов[2]. Трансгендерным женщинам показана гормональная терапия эстрогенами и антиандрогенами[4].
Противопоказания для ЗГТ
Противопоказания для заместительной гормональной терапии:
Нарушения жирового обмена (врожденные или приобретенные)
Пациенткам с кариотипом 46,XY категорически запрещено назначать заместительную гормональную терапию до хирургического удаления гонад (гонадэктомии)[2]:518. С осторожностью назначают эстрогенные препараты пациенткам с нарушением функции почек, печени, сердечно-сосудистыми заболеваниями, гиперкальциемией, бронхиальной астмой, порфирией, мигренью и эпилепсией[2].
Исследования эффективности
К 1990-м годам было проведено более 30 наблюдательных исследований, по данным которых заместительная гормональная терапия у женщин в менопаузе снижала риск заболеваний сердца и остеопороза. В результате проведение заместительной гормональной терапии у женщин в менопаузе стало массовым[5]. Например, в рамках «Инициативы в области охраны женского здоровья» (WHI) — текущего исследования более 27 000 женщин, начавшегося в 1991 году, — анализ последних результатов указывает на то, что применение ЗГТ в течение 10 лет после начала менопаузы ведет к снижению общего риска смерти и снижению риска сердечно-сосудистых заболеваний, остепороза и деменции; после десяти лет после начала менопаузы положительное влияние на смертность и сердечно-сосудистые заболевания менее очевидны, при продолжающимся снижении риска переломов бедра и позвоночника и несколько увеличенном риске венозного тромбоэмболизма при приёме препаратов в таблетках[6][7].
Однако в 2002 году появились результаты большого рандомизированного контролируемого исследования, охватившего 16 608 женщин в возрасте от 50—79 лет и показавшего, что заместительная гормональная терапия не снижает риск болезней сердца и инсульта, а, напротив, повышает его на 29 %. Одно из объяснений, почему наблюдательные исследования показали противоположный результат, заключается в том, что женщины, решившие принимать заместительную гормональную терапию, в среднем были заметно здоровее остальной популяции и это сказалось на результатах исследований, а в РКИ группы получились одинаковыми в результате рандомизации, что и позволило выявить неблагоприятный эффект[5].
По данным мета-обзора Cochrane от 2006 года долгосрочная заместительная гормональная терапия не показана для рутинной профилактики и лечения хронических заболеваний у женщин[8][9]. В обзоре 2012 года указано, что такая терапия не показана для первичной или вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, слабоумия, ухудшения когнитивной функции у женщин в постменопаузе. Для женщин с высоким риском развития остеопороза в постменопаузе, которым не подходит лечение без применения эстрогена, длительная гормональная терапия остается эффективным вариантом профилактики. Оценка рисков длительной гормональной терапии у женщин моложе 50 лет затруднена из-за недостатка данных[10].
Не доказана эффективность заместительной гормональной терапии и при психических расстройствах пре- и менопаузального периодов. Авторы некоторых исследований утверждают, что эстрогензамещающая терапия оказывает умеренный эффект в отношении предупреждения и лечения депрессий менопаузы. Однако в других источниках утверждается, что у женщин, которые получают заместительную гормональную терапию в перименопаузе, наблюдается более тяжёлая депрессия, чем у не получающих, что применение гормональных препаратов при психогенных депрессиях малоэффективно, а при эндогенных депрессиях оно может привести к обострению и утяжелению симптомов психического расстройства[11].
Побочные эффекты
Риски побочных эффектов ЗГТ варьируются в зависимости от возраста пациента и времени с момента последнего физиологического гормонального воздействия на организм, и точный анализ затруднён долгосрочностью и большим количеством факторов в проводимых исследованиях[12].
Популяционное когортное исследование «Миллион женщин» показало, что применение ЗГТ может повышать риск рака груди[13][14][15] и риск рака яичника[16]. Петер Гётше (один из основателей «Кокрана» и автор многочисленных систематических обзоров клинических испытаний, опубликованных Кокрановской библиотекой, автор свыше 70 публикаций в ведущих медицинских изданиях) отмечает, что заместительная гормональная терапия причиняет вред здоровью; что она повышает риск рака молочной железы, сердечно-сосудистых заболеваний, болезни Альцгеймера[17].
↑ 12345678Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии / Под общ. ред. В. И. Кулакова, В. Н. Серова. — М.: Литтерра, 2005. — С. 39—40. — (Рациональная фармакотерапия: сер. рук. для практикующих врачей: Т. 9). — ISBN 5-98216-025-3. — ISBN 5-98216-009-1.
↑Beral, V. (2004). "Effects of Estrogen-Only Treatment in Postmenopausal Women". JAMA: The Journal of the American Medical Association. 292 (6): 684, author reply 685–6. doi:10.1001/jama.292.6.684-a. PMID15304460.
↑Banks, E. (2004). "Published results on breast cancer and hormone replacement therapy in the Million Women Study are correct". Climacteric. 7 (4): 415—416, author 416 416–416. doi:10.1080/13697130400014698. PMID15799614.
↑Гётше П. Смертельно опасные лекарства и организованная преступность: Как большая фарма коррумпировала здравоохранение / Питер Гётше; [пер. с англ. Л. Е. Зиганшиной]. — Москва : Издательство «Э», 2016. — С. 406—407. — 464 с. — (Доказательная медицина). — ISBN 978-5-699-83580-5.
