Choroba Addisona, pierwotna niedoczynność kory nadnerczy, dawna nazwa cisawica (łac. morbus Addisoni, insufficientia corticis glandularum suprarenalium chronica primaria[1]; ang. adrenal hypofunction, adrenal insufficiency, Addison's disease, Addison's melanoderma[2]) – schorzenie układu dokrewnego, zespół objawów spowodowanych przewlekłym niedoborem hormonów produkowanych przez korę nadnerczy.
Historia
Po raz pierwszy schorzenie zostało opisane przez brytyjskiego chirurga Thomasa Addisona w 1855 w pracy pt: „On the Constitutional and Local Effects of Disease of the Suprarenal Capsules”. Dopiero w 1949 roku Edward Calvin Kendall zsyntetyzował kortyzon, umożliwiając w ten sposób skuteczne leczenie substytucyjne.
Epidemiologia
Częstość występowania wynosi 4-11 przypadków na 100 000 osób. Choroba Addisona może dotyczyć ludzi w każdym wieku, o różnej płci czy rasie, ale zwykle chorują dorośli w 3.-4. dekadzie życia. Choroba znacznie częściej dotyczy kobiet. Badania nie wykazały zależności pomiędzy częstością występowania choroby a rasą[3].
Etiopatogeneza
Najczęstszą przyczyną występowania choroby Addisona jest autoimmunologiczne zapalenie kory nadnerczy (70-90% przypadków). Choroba ma związek z antygenami HLA-DR3, a autoantygenami są enzymy uczestniczące w syntezie hormonów kory nadnerczy: 21-hydroksylaza, 17-hydroksylaza, 20,22-liaza. Niekiedy mogą współistnieć inne schorzenia o podłożu autoimmunizacyjnym, najczęściej tarczycy – mówi się wtedy o zespołach zaburzeń wielogruczołowych.
Do innych przyczyn należą:
- Gruźlica (15-30% przypadków)
- Inne choroby zakaźne (np. grzybice głębokie i zakażenia w przebiegu AIDS)
- Przerzuty nowotworowe i nowotwory pierwotne (Nadnercza mogą być niszczone przez nowotwory pierwotne (gł. chłoniaki) oraz przerzuty nowotworów płuc, sutka i żołądka. Objawy niewydolności występują rzadko, bo do ich wystąpienia konieczne jest zniszczenie około 80-90% miąższu obu nadnerczy.)
- Zaburzenia metaboliczne (np. skrobiawica, adrenoleukodystrofia, adrenomieloneuropatia, hemochromatoza)
- Zaburzenia wrodzone:
- Uszkodzenie nadnerczy spowodowane lekami
- Stan po obustronnej adrenalektomii
- Skaza krwotoczna – obustronne wylewy krwi do nadnerczy, zachodzą zwykle u dzieci w posocznicy meningokokowej (zespół Waterhouse’a-Friderichsena) lub bakteriami z rodzaju Pseudomonas. U dorosłych w trakcie leczenia przeciwzakrzepowego, posocznicy, urazach lub zabiegach operacyjnych.
Objawy
Diagnostyka
W badaniach laboratoryjnych stwierdza się najczęściej następujące odchylenia od normy:
W wypadku hiperkaliemii znajduje to odzwierciedlenie w obrazie EKG.
Zmiany w badaniach obrazowych:
- RTG (zwapnienia)
- TK (zmiany swoiste, zapalne bądź zanikowe)
- USG jamy brzusznej
Przykładem badania diagnostycznego używanego w rozpoznaniu choroby Addisona jest test pobudzania tetrakozaktydem (nazwa handlowa: Synacthen), który jest syntetycznym polipeptydem o aktywności ACTH. Istnieją różne warianty tego testu, ale podstawą jest oznaczenie po określonym czasie od podania Synactenu, stężenia kortyzolu w osoczu lub metabolitów glikokortykosteroidów w moczu. Brak reakcji ze strony nadnerczy tj. wydzielania kortyzolu świadczy o ich niewydolności[5].
Leczenie
Leczenie choroby Addisona polega na uzupełnianiu niedoborów hormonów produkowanych przez korę nadnerczy. Leki podaje się w określonych godzinach i dawkach symulując fizjologiczne, zależne od pory dnia, wydzielanie. W szczególnych sytuacjach, takich jak np. stres, operacja czy ciąża, istnieje konieczność odpowiedniego dostosowania dawki do zwiększonego zapotrzebowania.
W leczeniu stosuje się substytucję kortykosterydową, mineralokortykoidową i androgenową.
Glikokortykosteroidy
Stosuje się hydrokortyzon w dawce 20–30 mg na dobę, w 2 lub 3 dawkach symulujących dobowy rytm wydzielania kortyzolu. Zazwyczaj 2/3 dawki, czyli 20 mg, podaje się w godzinach rannych, a pozostałą część (10 mg) około godziny 15 (przy trzech dawkach jest to odpowiednio 15 mg rano – 10 mg o 13.00 – 5 mg o 18.00).
W niektórych przypadkach istnieje konieczność zmniejszenia dawki. Dzieje się tak w przypadku wystąpienia na początku leczenia bezsenności czy zdenerwowania. Nadciśnienie tętnicze i cukrzyca również wymagają korekcji dawek (niekiedy konieczne jest zastąpienie hydrokortyzonu prednizolonem w odpowiednio przeliczonych dawkach). Natomiast u ludzi otyłych i przyjmujących leki przeciwdrgawkowe istnieje konieczność zintensyfikowania leczenia.
W sytuacjach stresowych zapotrzebowanie zwiększa się o dodatkowe 10–30 mg. W przypadku wymiotów czy biegunki sterydy należy podawać domięśniowo w dawce 50 mg bursztynianu hydrokortyzonu co 12 godzin.
Do sytuacji silnie stresowych należą operacja czy ciąża. Stosuje się wtedy duże dawki sterydów w ściśle określonym schemacie dawkowania.
Dawkowanie hydrokortyzonu w okresie okołooperacyjnym
| Doba
|
Dawka
|
| -1
|
40 mg doustnie
|
| 0
|
100 mg dożylnie w trakcie operacji
potem 100 mg dożylnie co 8 godzin
|
| 1
|
100 mg dożylnie co 8 godzin
|
| 2
|
50 mg domięśniowo co 6 godzin
(dodatkowo 100 dożylnie przy spadku ciśnienia)
|
| 3
|
50 mg domięśniowo co 8 godzin
(dodatkowo 100 dożylnie przy spadku ciśnienia)
|
| 4
|
60 mg doustnie
|
| 5
|
60 mg doustnie
|
| 6
|
40 mg doustnie
|
| 7
|
30 mg doustnie
|
Dawkowanie hydrokortyzonu w okresie porodu
| Doba
|
Dawka
|
| 0
|
100 mg domięśniowo przy rozpoczęciu porodu
50 mg domięśniowo co 6-8 godzin
(dodatkowo 100 dożylnie przy spadku ciśnienia)
|
| 1
|
50 mg domięśniowo co 6-8 godzin
|
| 2
|
50 mg domięśniowo co 6-8 godzin
|
| 3
|
60 mg doustnie
|
| 4
|
60 mg doustnie
|
| 5
|
40 mg doustnie
|
| 6
|
40 mg doustnie
|
| 7
|
30 mg doustnie
|
W przypadku podawania hydrokortyzonu w dawkach większych niż 100 mg/dobę nie jest konieczne równoczesne podawanie mineralokortykoidów, gdyż w tak dużych dawkach hydrokortyzon wykazuje również działanie mineralokortykoidowe.
Mineralokortykoidy
Zwykle stosuje się dawkowanych indywidualnie fludrokortyzon w dawkach 0,025-0,2 na dobę.
Androgeny
U kobiet w przypadku m.in. utrzymującego się osłabienia stosuje się dehydroepiandrosteron 5–25 mg raz dziennie[6].
Rokowanie
Pacjenci muszą przyjmować leki do końca życia[4]. W przypadku braku leczenia choroba Addisona jest zawsze śmiertelna, natomiast jeśli jest leczona, to nie ma wpływu na długość życia[7]. Leczenie substytucyjne jednak zwiększa ryzyko wystąpienia innych chorób, m.in. układu krążenia[8]. Wystąpienie przełomu nadnerczowego zwiększa śmiertelność (czemu można zapobiegać, np. edukując pacjenta o doborze dawki leków w przypadku urazów i stresu[4])[7]. Jeśli niewydolność kory nadnerczy spowodowana została przez przerzuty nowotworowe, to rokowanie jest złe, a jeśli przyczyną jest gruźlica, to zależy ono od rozległości zakażenia[7].
Klasyfikacja ICD10
Zobacz też
Przypisy
- ↑ a b FranciszekF. Kokot FranciszekF., Choroby Wewnętrzne, Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich, 1991, s. 533, ISBN 83-200-1551-0 .
- ↑ Addison's disease w bazie Who Named It (ang.)
- ↑ Addison Disease
- ↑ a b c d e A.A. Pulzer A.A., S.S. Burger-Stritt S.S., S.S. Hahner S.S., [Addison's disease : Primary adrenal insufficiency], „Der Internist”, 57 (5), 2016, s. 457–469, DOI: 10.1007/s00108-016-0054-6, ISSN 1432-1289, PMID: 27129928 [dostęp 2019-03-20] .
- ↑ „Biochemia – skrypt dla studentów wydziału lekarskiego” pod redakcją prof. Jana Gmińskiego, Katowice 2003
- ↑ Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2017. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2017, s. 1359. ISBN 978-83-7430-517-4.
- ↑ a b c Andrzej Szczeklik, Piotr Gajewski: Interna Szczeklika 2017. Kraków: Wydawnictwo Medycyna Praktyczna, 2017, s. 1360. ISBN 978-83-7430-517-4.
- ↑ Earn H.E.H. Gan Earn H.E.H., Simon H.S.H. Pearce Simon H.S.H., Management of endocrine disease: Regenerative therapies in autoimmune Addison's disease, „European Journal of Endocrinology”, 176 (3), 2017, R123–R135, DOI: 10.1530/EJE-16-0581, ISSN 1479-683X, PMID: 27810905 [dostęp 2019-03-20] .
Bibliografia
