État de choc circulatoire

Données clés
CIM-10	many incl. R57
CIM-9	785
DiseasesDB	12013
MedlinePlus	000039
eMedicine	827930; med/285emerg/533
MeSH	D012769
MeSH	D012769

En médecine, le choc, ou état de choc, est une défaillance circulatoire périphérique aiguë conduisant à un apport insuffisant de sang riche en oxygène aux cellules du corps (hypoxie). Il entraîne la mort des cellules et la désorganisation des tissus et des organes. Il peut évoluer vers le collapsus cardiovasculaire, puis la mort.

Il peut être causé par différents mécanismes pathologiques variés, et présenter des tableaux cliniques tout aussi variés.

Définition

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Le choc peut être défini comme une insuffisance circulatoire aiguë avec inadéquation de l'utilisation de l'oxygène par les cellules du fait d'un apport insuffisant^[1].

Signes

Le principal signe clinique est l'hypotension artérielle, généralement présente^[1]. Elle peut être définie par une pression artérielle systolique inférieure à 90 mmHg ou diminuée de 30 % par rapport à la valeur habituelle chez les patients hypertendus.

Les autres signes classiques sont les signes d'hypoperfusion^[1] :

cutanés : marbrures, cyanose des extrémités ;
rénaux : oligoanurie ;
neurologiques : agitation, angoisse, confusion, délire.

D'autres signes peuvent être présents :

tachycardie compensatrice ;
hidrorrhée^[2], polypnée.

On distingue parfois quatre degrés d'état de choc^[3].

Degrés d'état de choc pour un adulte de 70 kg
Degré	I	II	III	IV
Perte de sang^a	0-15 % < 750 ml	15-30 % 750 ml-1,5 l	30-40 % 1,5-2 l	> 40 % > 2 l
Fréquence cardiaque (/min)	< 100	100-120	120-140	> 140
Pouls radial	bien frappé	filant	filant	non perçu
Temps de recoloration capilaire	normal	prolongé	prolongé	prolongé ou absent
Émission d'urine	> 30 ml·h^-1	20-30 ml·h^-1	5-20 ml·h^-1	négligeable
Fonction cérébrale	normal/ légèrement anxieux	anxieux/ effrayé hostile	anxieux/ confus	confus/ inconscient
a - pour un choc hypovolémique

Biologie :

Gaz du sang : acidose mixte par hypercapnie et hyperlactatémie. Une lactatémie supérieure à 10 mmol/L est un signe de mauvais pronostic
Défaillance d'organe : insuffisance rénale aiguë…

Causes

Les causes de choc sont diverses. On distingue quatre grandes familles :

choc hypovolémique (hémorragique ou non) : le volume de sang diminue :
- choc hémorragique sévère (traumatisme),
- déshydratation sévère,
  - Vomissements
  - Diarrhées
- brûlures massives,
choc cardiogénique : le cœur fonctionne mal, donc le sang circule mal :
- infarctus du myocarde massif,
- Trouble du rythme cardiaque
choc circulatoire (hypovolémie relative) : les vaisseaux sanguins se dilatent (vasodilatation), le sang a du mal à remplir tout le circuit sanguin ; l'émission de vasodilatateurs peut avoir plusieurs causes,
- choc neurogénique, par atténuation du système sympathique,
- choc anaphylactique,
- choc septique,
  - toxines bactériennes (choc endotoxinique)
Choc obstructif : Le cœur fonctionne bien mais est obstrué, donc dans l'incapacité de faire circuler le sang normalement
- Pneumothorax sous tension
- Tamponnade

Prise en charge

Une hospitalisation urgente en unité de soins intensifs ou en réanimation s'impose.

Un traitement de la cause est indispensable chaque fois qu'elle est identifiée.

Dans tous les cas, il faut assurer une oxygénation suffisante, par apport d'oxygène par sonde nasale, par masque ou par intubation trachéale. La surveillance de cette oxygénation peut être difficile par saturomètre devant la vasoconstriction.

Un remplissage vasculaire correct doit être assuré, imposant la mise en place d'une perfusion intraveineuse. Si le choc est de type cardiogénique, un remplissage trop rapide peut néanmoins se compliquer d'un œdème pulmonaire.

L'utilisation de médicaments vasopresseurs (c'est-à-dire provoquant une vasoconstriction artérielle et artériolaire) peut être nécessaire. La noradrénaline en perfusion continue est le médicament de choix^[4], avec un effet alpha mimétique prédominant (vasoconstriction) associé à un effet bêta-mimétique (augmentation de la contractilité cardiaque). La dopamine était utilisée également dans ce but mais s'est avérée être inférieure à la noradrénaline en termes de mortalité, tant dans les chocs septiques^[5] que cardiogéniques^[6]. L'adrénaline est plus puissante que la noradrénaline mais avec plus d'effets secondaires ; elle est réservée aux chocs réfractaires à cette dernière^[4].